Le cannabis médical (nommé aussi cannabis thérapeutique) fait de plus en plus son apparition en Europe. On le trouve notamment sous les noms de CBD (cannabidiol) ou de THC (tétrahydrocannabinol).
Le cannabis est une drogue s’il est mal utilisé, mais devient un médicament s’il est correctement prescrit et utilisé.
Encore en phase d’expérimentation dans la plupart des pays, les premiers résultats sont probants.
Dans le cas de douleurs chroniques, il peut devenir une part entière du traitement aidant à soulager les douleurs. Une étude a notamment été menée spécifiquement sur les patients atteints de maladies du mastocyte.
Cet article complet vous explique tout sur le cannabis médical : son rôle, son action, ses effets, les contre-indications, le rapport avec la loi, le cas particulier des douleurs chroniques…
Bref, tout ce que vous devez savoir sur le sujet !
Pour les plus intéressés et motivés, je vous propose aussi des liens vers de nombreuses études en anglais.
SOMMAIRE
– Les cannabinoïdes, c’est quoi ?
– Que dit la loi ?
– Quel processus d’action dans le corps ?
– Effets entre THC et CBD
– Cannabis médical aujourd’hui
– Quelques noms et molécules
– Cas spécifique des douleurs chroniques
– Traitement de la douleur du SAMA et de la mastocytose avec du cannabis
– Quelle efficacité ?
– Prescription
– Contre-indications, effets secondaires et interactions
– État de la recherche
– Quelques publications sur le sujet
Les cannabinoïdes, c’est quoi ?
Le terme « cannabinoïde » désigne toute substance chimique qui relie les récepteurs cannabinoïdes du corps et du cerveau et qui a des effets similaires à ceux produits par la plante.
Les cannabinoïdes peuvent avoir différentes origines :
– origine végétale avec la fleur femelle du chanvre, une plante de l’espèce des Cannabis sativa. Cette plante contient plus de 400 molécules dont une centaine sont des cannabinoïdes. Les 2 principaux sont le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CDB).
– origine de synthèse : ils sont entièrement créés en laboratoire.
– origine endogène (à l’intérieur du corps) : presque tous les organismes du règne animal produisent naturellement des cannabinoïdes. Ceux-ci permettent par exemple le contrôle de la libération des neurotransmetteurs, jouent un rôle dans le contrôle de douleur, les fonctions cardiovasculaires, gastro-intestinales et hépatiques. Les 2 principaux cannabinoïdes du corps sont l’anandamide (ANA) et le 2-arachidonylglycérol (2-AG).
Pour la p'tite histoire
Dès -2.800, le cannabis était déjà utilisé par les chinois pour ses propriétés thérapeutiques.
Plus tard, c’est l’Inde qui l’utilise comme antiépileptique, sédatif et anesthésique.
Dès la fin du 19ème siècle, les remèdes à base de cannabis connaissent un engouement important en Europe, notamment pour diminuer la douleur.
Mais les campagnes antidrogues démarrées aux Etats-Unis au milieu du 20ème siècle donnent le coup d’arrêt de l’utilisation du cannabis comme outil médical ; pour y revenir progressivement depuis quelques années.
Pour preuve, en 2020 et sur recommandation de l’OMS, la Commission des Nations Unies sur les stupéfiants l’a retiré de la liste des drogues les plus dangereuses.
Que dit la loi ?
En Europe et dans le monde, les assouplissements législatifs sont de plus en plus fréquents car le nombre de publications scientifiques sur le sujet a considérablement augmenté.
En France, le Ministère de la Santé a publié un décret autorisant l’usage du cannabis à des fins thérapeutiques le 9 octobre 2020.
Puis, en mars 2021, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) a lancé une expérimentation jusqu’en mars 2024 auprès de 3.000 patients présentant des douleurs non atténuées par les traitements classiques.
Elle permet d’évaluer l’intérêt du cannabis thérapeutique dans la prise en charge de pathologies lourdes : douleurs neuropathiques (liées à un dysfonctionnement des nerfs), cancers, épilepsies sévères, soins palliatifs et spamicités (contractions musculaires, réflexes moteurs involontaires douloureux).
Au cours de cette expérimentation, le cannabis médical est prescrit par des professionnels de santé (médecins ou pharmaciens) exerçant au sein des centres de soins inclus dans l’expérimentation. Le suivi est assuré par un comité scientifique composé de 13 membres afin de veiller au bon déroulement du traitement.
Pour chaque patient sont analysées les conditions de prescription, de délivrance et de consommation.
A l’issue de cette expérience, 4.500 professionnels de santé sont formés à l’usage du cannabis médical.
Dans d’autres pays d’Europe, la réglementation change aussi progressivement dans le même sens.
Par exemple, en Allemagne, depuis 2017, les médecins ont le droit de délivrer une ordonnance à des patients gravement malades sous 2 conditions :
– que les substances proviennent de cultures contrôlées par l’État.
– que toutes les autres options thérapeutiques aient déjà été testées et se soient révélées inefficaces.
Au Canada, le cannabis thérapeutique est autorisé depuis 2001, mais encore faut-il que les médecins soient sensibilisés à son utilité et aux formes de prescriptions.
Dans d’autres pays comme l’Uruguay, l’Afrique du Sud ou les États-Unis (certains états), la législation est ouverte avec une légalisation plus souple.
Quel processus d’action dans le corps ?
Dans le corps et le cerveau, les systèmes de coordination des cellules sur lesquelles agissent les cannabinoïdes sont impliquées dans une multitude de processus.
Le corps possède 2 récepteurs cannabinoïdes : les CB1 et les CB2.
Les CB1 sont principalement situés dans le système nerveux central et la moelle épinière mais on les retrouve aussi dans certains organes (glandes endocrines, rate, leucocyte, cœur, organes reproducteurs, urinaires et gastro-intestinaux). Ils sont aussi situés dans les régions du circuit de la douleur.
Les CB2 sont principalement situés dans les cellules immunitaires. Ils ont aussi été récemment découverts dans le système nerveux central.
D’ailleurs, il est maintenant admis que les cannabinoïdes et le système endocannabinoïde (à l’intérieur du corps) sont impliqués dans la régulation de l’anxiété et de la dépression.
Effets entre THC et CBD
Le THC et le CBD sont les principaux cannabinoïdes.
Ces principes actifs du cannabis vont se fixer sur les récepteurs CB1 et/ou CB2 cités précédemment.
Effets du THC
Le THC est un agoniste des récepteurs CB1, c’est-à-dire qu’il les active et mime leur effet.
Le THC a un effet psychoactif, c’est-à-dire qu’il peut modifier le fonctionnement psychique : tout dépend de la quantité administrée.
S’il est bien prescrit et à faibles doses, l’usage est positif. Mais mal prescrit ou à trop fortes doses, il peut y avoir un risque d’addiction et d’effets secondaires. Cela est d’ailleurs la même chose pour les opioïdes (comme la morphine), l’alcool ou la nicotine qui ont un pouvoir même plus addictif que le THC.
Une étude de 2019 de l’Université de Galles du Sud a montré que de petites quantités de THC avaient un effet calmant alors que la prise de fortes quantités avaient l’effet inverse, provoquant de l’anxiété et de la panique.
Dans l’herbe récréative, le THC est souvent présent en grande quantité, sans contrôle. C’est cela qui engendre alors des troubles de l’attention et des déficits de mémoire.
Effets du CDB
Contrairement au THC, le CBD bloque parfois ces récepteurs CB. Il se lie aussi à une dizaine d’autres récepteurs impliqués dans différents systèmes, par exemple ceux impliquant la sérotonine ou la dopamine.
Le CBD aurait un pouvoir antipsychotique, non euphorisant. Il présenterait des effets sédatifs, anxiolytiques, antiépileptiques, antidystoniques et antiinflammatoires. Il peut même contribuer à neutraliser certains des effets négatifs du THC lorsque ceux-ci sont utilisés ensemble.
Le CBD est peu ou pas addictogène.
Il est de plus en plus utilisé pour toutes ces propriétés, au détriment du THC.
Le fait d’avoir un CBD d’origine synthétique permet d’éviter toute trace restante de THC (que l’on peut retrouver dans le CBD d’origine naturelle).
Effets combinés
Jusqu’à présent, il semble que le rapport entre les deux substances, THC et CBD, soit déterminant : de plus grandes quantités de THC seraient nocives, tandis que davantage de CBD serait plutôt inoffensif, voire curatif.
Par exemple, une dernière étude en 2023 du Centre Universitaire de santé MacGill au Canada montre que les produits présentant un équilibre de concentration entre le THC et le CBD (plutôt qu’une dominance de l’un ou de l’autre) semblent avoir une efficacité accrue.
Cannabis médical aujourd’hui
Pour le moment, le cannabis médical n’est recommandé que pour certains troubles : sclérose en plaques (comme analgésique), formes graves d’épilepsie (comme anticonvulsif), cancers et maladies inflammatoires chroniques (comme antidouleur)…
Maintenant en France, les médecins spécialistes de la gestion de la douleur peuvent prescrire du cannabis thérapeutique pour soulager les patients porteurs de certaines pathologies qui entraînent des symptômes lourds avec des douleurs réfractaires chroniques.
Le cannabis médical est délivré uniquement sur prescription médicale en pharmacie, généralement à l’hôpital. Il fait partie des traitements stupéfiants, comme la morphine et les dérivés morphiniques.
De base et avant prescription, le cannabis ne se substitue pas aux autres traitements. Il est considéré comme traitement complémentaire, en 2ème intention, lorsque d’autres médicaments ne suffisent pas.
Quelques noms et molécules
Qu’ils soient d’origine naturelle ou de synthèse, les médicaments contiennent soit du THC, soit du CBD, soit un mélange des 2.
Pour la France, si le médicament est à base de cannabis d’origine végétale, celui-ci provient de producteurs étrangers, car il est interdit de cultiver des plants de cannabis au-delà de 0,2 % de THC.
Voici quelques exemples :
– nabiximols (Sativex®) : forme naturelle avec autant de THC que de CBD
– cannabidiol (Épidiolex®) : forme naturelle avec du CBD
– dronabinol (Marinol®, Syndros®) : forme de synthèse du THC
– nabilone (Cesamet®) : forme de synthèse du THC
Cas spécifique des douleurs chroniques
Comment définit-on une douleur chronique ?
La douleur chronique est définie comme une douleur qui persiste ou réapparaît pendant plus de 3 mois.
Elle est aussi classée en fonction de sa cause (cancéreuse ou non cancéreuse) et de la manière dont elle est produite :
– neuropathique (liée à un mauvais fonctionnement ou une lésion du système nerveux),
– nociceptive (déclenchée par une agression de l’organisme comme une infection, une inflammation, une maladie…)
– ou mixte.
Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à avoir des douleurs chroniques.
Sur ce sujet, des données probantes précliniques indiquent que les hormones (comme les œstrogènes) modulent la perception de la douleur et qu’ils influencent le système endocannabinoïde (à l’intérieur du corps).
Efficacité du cannabis sur les douleurs chroniques
Selon diverses études, dont une des dernières publiées par le Centre Universitaire de santé MacGill au Canada, les cannabinoïdes s’avèrent être une thérapie complémentaire pour réduire les douleurs chroniques. D’ailleurs, 70% des ordonnances de cannabis dans le monde mentionnent cette indication.
Dans le cas d’une fibromyalgie, et selon étude, la douleur recule de plus de 30% par rapport à un placebo.
De même, pour les douleurs neuropathiques liées à une sclérose en plaque : la littérature médicale a fourni des données fiables en faveur des cannabinoïdes, plus que pour tout autre médicament.
Concernant la douleur chronique avec une composante inflammatoire (ex : polyarthrite rhumatoïde, ostéoarthrite, maladies inflammatoires de l’intestin…), des preuves suggèrent que le système endocannabinoïde (à l’intérieur du corps) est impliqué dans la réponse à l’inflammation et à la dégradation du cartilage. Les cannabinoïdes possèdent des propriétés anti-inflammatoires et pourraient être utiles pour traiter ce type de maladies.
En cancérologie, le cannabis médical connaît aussi un intérêt croissant.
30 à 60 % des personnes atteintes d’un cancer ressentent une douleur modérée à sévère. Chez certaines d’entre elles, les médicaments opioïdes (tels que la morphine) ne soulagent pas suffisamment leurs douleurs. Le cannabis thérapeutique est alors utilisé en complément.
Dans tous ces cas, en plus de gérer la douleur, la prise de cannabis, notamment de CBD, permet aussi de neutraliser, selon les patients, d’autres symptômes liés par exemple au sommeil ou à l’anxiété.
Effets décuplés des opioïdes
Selon la Société allemande de médecine de la douleur, le nabiximols (avec THC et CBD) complète efficacement les autres traitements contre la douleur.
D’ailleurs, il est à noter aussi que l’administration de cannabis thérapeutique potentialise et amplifie l’effet anti-douleur des autres thérapies comme les opioïdes (morphine).
Par exemple, une faible dose de THC augmenterait l’action des opioïdes (morphine).
Sur le long terme (plusieurs mois), ils aideraient aussi à réduire le nombre de médicaments et d’opioïdes (morphine notamment) pris contre la douleur.
Quel est le circuit de la douleur ?
Notre corps possède de nombreux neurones sensoriels réagissant aux stimuli douloureux grâce à leurs terminaisons se trouvant un peu partout sur la peau et dans la plupart des organes.
L’ADN et le noyau de ces neurones sont rassemblés au niveau de la moelle épinière (pour être plus précis : dans les ganglions de la racine dorsale de la moelle épinière).
En cas de problème (choc…), les neurones transmettent l’information douloureuse au thalamus, situé dans le cerveau et impliqué dans la transmission des informations sensorielles. Là, la douleur commence à être analysée puis ressentie.
En même temps, en plus du thalamus, ces neurones se connectent aussi à d’autres centres nerveux au niveau de la moelle épinière (où sont notamment situés les récepteurs CB1 cités plus haut).
Traitement de la douleur du SAMA et de la mastocytose avec du cannabis
En février 2023, une étude a été publiée, entre autres, par le Dr Rossignol et le Pr Hermine (du CEREMAST à Necker) et par le Dr Greco (médecin de la douleur à Necker).
Selon leurs constatations, les patients atteints de mastocytose présentent notamment des douleurs associées, difficiles à gérer en raison de la résistance aux traitements antalgiques habituels et/ou de la mauvaise tolérance à ces médicaments.
Ces mêmes patients présentent des niveaux significativement plus élevés d’activité de l’indoleamine-2,3-dioxygénase-1 (IDO1), un enzyme permettant la dégradation du tryptophane, lui-même précurseur de la sérotonine. A noter que la sérotonine est un neurotransmetteur agissant sur l’humeur, le sommeil, la libido… mais aussi sur la douleur.
Les patients atteints de mastocytoses présentent donc une dégradation plus importante du tryptophane et donc produisent moins de sérotonine.
Le CBD est connu pour inhiber l’activité de l’enzyme IDO1, donc pour éviter une trop grande dégradation du tryptophane. Les médecins ont donc émis l’hypothèse que le CBD serait un traitement efficace contre la douleur associée à la mastocytose (mais aussi pour gérer la dépression et l’anxiété chez ces malades).
L’étude a été menée pendant 2 ans sur 44 patients avec du CBD synthétique fabriqué en Allemagne (afin d’éviter toute trace de THC).
Après 3 mois de traitement au CBD, les conclusions étaient les suivantes :
– 50% des patients testés ont vu leur score de douleur baisser de 2 points ou plus.
– 34% ont pu arrêter tous leurs médicaments antalgiques antérieurs et 14% ont pu réduire leur consommation d’antalgiques d’au moins la moitié.
– 72% se sentaient moins limités dans leurs efforts physiques.
– 45% se sentaient moins fatigués.
– 38% sont retournés au travail ou à l’école.
– 56% ont vu leur humeur et leur sommeil s’améliorer.
Selon ces médecins, cette réduction de la douleur a rarement été obtenue avec des antihistaminiques, des antileucotriènes ou du cromoglycate de sodium.
Les médecins en ont donc conclu que le CBD pourrait être une option de traitement sûre et efficace pour la douleur associée à la mastocytose.
Quelle efficacité ?
Certains patients peuvent mieux répondre au traitement par cannabis thérapeutique que d’autres.
On observe souvent une efficacité à différents degrés. Chez certains patients, l’efficacité est élevée, avec une très bonne tolérance au traitement. Chez d’autres, l’efficacité est moins probante ou moins durable pour soulager les douleurs, voire totalement absente.
De plus, certains patients répondent mieux aux produits riches en CBD, alors que d’autres requièrent davantage de THC.
Enfin, les effets et l’efficacité dépendent aussi parfois des proportions de THC et de CBD consommées, ainsi que d’autres facteurs, comme l’âge ou les antécédents familiaux.
Prescription
La posologie et le mode d’administration peuvent varier selon la pathologie à traiter.
La prise de cannabis thérapeutique doit être encadrée et évaluée en fonction de chaque patient.
Le médecin devra suivre son patient, évaluer en permanence le rapport bénéfice/risque du traitement et l’arrêter s’il n’est plus pertinent. C’est ce qui distinguera la personne qui se médicamente seule (en achetant ses propres fleurs de cannabis ou son CBD en boutique) de celle qui prend du cannabis médical.
Dans quels cas est prescrit le cannabis médical ?
Voici une étude de l’Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux (BfArM) sur les indications pour lesquelles le cannabis est le plus souvent prescrit en Allemagne sur ordonnance depuis 2017.
©Tableau issu de Cerveau&Psycho n°140 de février 2022
Contre-indications, effets secondaires et interactions
Contre-indications
Le cannabis, notamment avec de fortes concentrations en THC dans la cannabis récréatif, peut parfois déclencher des épisodes psychotiques (crise d’angoisse, paranoïa…) et intensifier les troubles cognitifs préexistants.
Les personnes ayant déjà eu ou présentant un risque élevé de psychose ou de maladies psychiques (ex : schizophrénie) ou avec des antécédents familiaux de psychose ne devraient pas toucher au cannabis.
Il est aussi déconseillé chez les personnes avec des problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie.
Le cannabis n’est pas non plus recommandé pour les personnes présentant des maladies cardiovasculaires ou respiratoires.
Dans le cas de grossesse et d’allaitement, on ignore encore les effets du cannabis sur le développement du bébé.
Enfin, le cannabis est à prendre avec précaution chez les personnes avec des troubles de l’anxiété ou de l’humeur, fumant du tabac ou prenant de fortes doses d’opioïdes ou de benzodiazépines.
Effets secondaires
Certains effets secondaires ont été rapportés avec la prise de THC : troubles de la vigilance et de
l’attention, somnolence, crises d’angoisse, attaques de panique, vomissements, diarrhées, accélération du rythme cardiaque, tachycardie, hypertension…
Avec la prise de CBD, les troubles sont en général plus faibles : légère sédation, somnolence, troubles digestifs.
La plupart du temps, ces effets indésirables sont évités si le patient est bien suivi par le médecin et le traitement correctement ajusté.
Interactions
La prise de cannabis peut provoquer des interactions avec d’autres médicaments : anticancéreux, antiépileptiques, antifongiques…
La liste complète peut se trouver dans le livre « Le petit livre du cannabis médical » de Nicolas Authier.
Attention au CBD en vente libre dans les boutiques
Vous l’avez sûrement remarqué : de plus en plus de magasins proposent des produits à base de CBD sous forme d’huile, de capsules, de friandises, de cosmétiques, de fleurs de chanvre naturelles…
L’efficacité réelle reste encore très discutable. Et surtout, la prise n’est pas encadrée et suivie (voir sur le chapitre sur les contre-indications, les effets secondaires et les interactions). Enfin, les produits à base de CDB naturel peuvent contenir des traces de THC (même si cela n’est pas noté), ce qui n’est pas supporté par tout le monde.
État de la recherche
La recherche sur le fonctionnement du cannabis et du système cannabinoïde interne n’en est encore qu’à ses débuts.
Pour donner une idée, les récepteurs CB1 et CB2 n’ont été identifiés que dans les années 1990, ce qui est très récent dans l’histoire de la médecine.
De plus, le chanvre contient des centaines de substances qui interagissent avec diverses molécules et récepteurs dans le corps. Il conviendra donc de mieux connaître ces interactions à l’avenir.
Quelques publications sur le sujet
Sur les troubles neurologiques
– «The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study», Mars 2019
– «Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: A systematic review and meta-analysis», Octobre 2019
– «Medicinal cannabis for psychiatric disorders: a clinically-focused systematic review», Janvier 2020
– «Unraveling the Intoxicating and Therapeutic Effects of Cannabis Ingredients on Psychosis and Cognition», Mai 2020
Sur la douleur
– «Cannabinoids reduce hyperalgesia and inflammation via interaction with peripheral CB1 receptors», Mars 1998
– «An analgesia circuit activated by cannabinoids», Septembre 1998
– «Synergistic interactions between cannabinoid and opioid analgesics», Janvier 2004
– «Inhibiting the breakdown of endogenous opioids and cannabinoids to alleviate pain», Avril 2012
– «Prescrire du cannabis fumé pour la douleur chronique non cancéreuse», décembre 2014
– «The Effectiveness and Safety of Pharmaceutical-Grade Cannabidiol in the Treatment of Mastocytosis-Associated Pain: A Pilot Study», Février 2023
– «Medical cannabis is effective for cancer-related pain: Quebec Cannabis Registry results», Mai 2023
A lire aussi dans la rubrique “Médicaments”…
– « Antihistaminiques : 17 questions/réponses pour être incollable sur le sujet »
– « Cromoglycate de sodium, l’indispensable en cas de symptômes digestifs »
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– « Probiotiques : oui, mais… »
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– Cerveau & Psycho n°140, Février 2022
– Revue Médicale Suisse : « Cannabinoïdes médicaux dans les douleurs chroniques : aspects pharmacologiques »
– Centre universitaire de santé McGill (IR-CUSM) : « Le cannabis médical, une option valable pour soulager la douleur associée au cancer »
– Centre de chirurgie de la femme, Paris : « L’intérêt du Cannabis thérapeutique anti-douleur dans le cadre des traitements du cancer du sein »
– ANSM : « Mise en place de l’expérimentation du cannabis médical »
– Fundacion Canna
– Société Arthrite, Canada
– Publication « Prescrire du cannabis fumé pour la douleur chronique non cancéreuse »
– Santé Cannabis : Article 1, Article 2
– Observatoire européen des drogues et des toxicomanies : « Usage médical du cannabis et des cannabinoïdes »
– Publication : « The Effectiveness and Safety of Pharmaceutical-Grade Cannabidiol in the Treatment of Mastocytosis-Associated Pain: A Pilot Study »
– Passeport Santé : « Le tryptophane : un acide aminé essentiel »
– Institut du Cerveau : « Qu’est-ce que la sérotonine ? »
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Les informations présentées sont un regroupement d’informations existantes avec, à l’appui, des sources médicales et, parfois, l’expérience de l’auteure et de nombreux malades. Le but est uniquement d’offrir une information sur le sujet.
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